Útero dismórfico (en forma de T), guía básica: ¿qué es y quién debería revisarse?

El útero normal

Para juzgar si un útero es normal, primero tenemos que ponernos de acuerdo en el ángulo de observación. El útero está formado, a grandes rasgos, por dos láminas planas de músculo (el miometrio) unidas de delante hacia atrás, con la cavidad uterina, revestida por el endometrio, situada entre ambas.

En una mujer en edad reproductiva, el útero normal mide unos 7 cm de largo: el cuerpo uterino, unos 4–5 cm, y el cuello uterino, unos 2–3 cm, lo que supone una relación cuerpo-cuello de 2 : 1. El útero se desarrolla a partir de los conductos de Müller, que forman el cuello uterino, el cuerpo uterino y las trompas de Falopio.

Por último, en el corte coronal medio (de delante hacia atrás), la cavidad normal tiene forma de triángulo invertido, y el músculo que la rodea por sus tres lados tiene un grosor similar.

¿Qué es un útero dismórfico?

El útero dismórfico, también llamado útero en forma de T, es una anomalía congénita causada por un desarrollo anómalo del músculo uterino. Una capa muscular es demasiado gruesa y estrecha la cavidad, que adopta la forma de la letra T.

El útero dismórfico se asocia a una menor irrigación del endometrio, a alteraciones del flujo sanguíneo y de las contracciones uterinas, a una receptividad endometrial reducida, a dificultades en la implantación del embrión y a una distensión insuficiente del útero durante el embarazo.

Síntomas: ¿quién debería revisarse?

Una mujer con un útero dismórfico que no está buscando un embarazo puede no ser diagnosticada nunca, porque rara vez causa otros problemas ginecológicos que motiven una exploración. Sin embargo, en lo que respecta a la implantación y el embarazo, el útero dismórfico reduce la probabilidad de implantación y dificulta que el útero se distienda para albergar a un bebé en crecimiento. Si presenta alguna de las siguientes situaciones, acuda a un especialista para una evaluación.

1. Reglas escasas. Ciclos regulares, pero con poco volumen (el día de más sangrado, no más de 3 compresas, y sin llegar a empaparse).
2. Aborto en el primer trimestre. Se ve el feto pero sin latido cardíaco, un huevo huero, un embarazo ectópico o incluso un análisis de sangre positivo en el que la hCG sube durante un tiempo y luego desciende por sí sola.
3. Hematocrito (Hct) del 40 % o superior. Una mujer en edad reproductiva que menstrúa todos los meses suele tener un Hct de alrededor del 35–39 %. Si el suyo supera el 40 %, téngalo en cuenta.
4. Ha recibido tratamiento de un especialista en fertilidad, pero sigue sin quedar embarazada. Incluso tras una FIV con embriones analizados cromosómicamente, ninguno se implanta. Así es como lo veo: alrededor del 80 % de las mujeres en edad reproductiva tienen miomas uterinos y alrededor del 50 % de las mujeres con infertilidad tienen endometriosis, y ambos son fáciles de detectar en una ecografía de rutina. Si el útero parece perfectamente normal, merece la pena preguntarse desde qué ángulo es normal. La ecuación básica de un embarazo es un embrión normal más un útero normal. Si se han transferido embriones normales durante un tiempo sin lograr un embarazo, creo que vale la pena examinar el útero más de cerca.

Diagnóstico del útero dismórfico

Hay varias formas de diagnosticar un útero dismórfico. Cada una tiene una sensibilidad distinta, y algunas dependen de la experiencia del examinador.

Cualquiera que sea la herramienta utilizada, debe mostrar de forma fiable:

• Un corte coronal medio (de delante hacia atrás) del útero
• El contorno externo del útero: si la superficie exterior es lisa o presenta una hendidura
• La forma de la cavidad uterina interna

Histeroscopia diagnóstica

Se introduce una cámara en la cavidad uterina a través de la vagina y el cuello uterino, por lo que no hay incisión quirúrgica. Gracias a los avances en la imagen médica, un histeroscopio diagnóstico mide ahora solo 3–4 mm de diámetro. La técnica de vaginoscopia evita además el espéculo y la pinza de Pozzi (tenáculo), por lo que la paciente está más cómoda y siente menos dolor.

En un útero normal se observa una cavidad amplia, un endometrio rosado y ambos orificios tubáricos. En un útero dismórfico se observa una cavidad estrecha que se prolonga en profundidad como un túnel, un endometrio pálido y orificios tubáricos no visibles.

Vista panorámica de la cavidad uterina a través del histeroscopio

Ilustración explicativa; no es una fotografía de una paciente real.

Ecografía transvaginal 3D (3D-TVUS)

El útero puede orientarse hasta obtener un corte coronal medio nítido, de modo que tanto el contorno externo como la cavidad interna pueden evaluarse con gran precisión. Es asequible, el resultado es inmediato y depende menos de la experiencia del examinador, aunque se necesita formación adicional en ecografía. El útero dismórfico aparece como un único útero con una sola cavidad, cuyas paredes laterales están engrosadas, de modo que la cavidad tiene forma de letra T.

Aspecto en la ecografía transvaginal 3D (3D-TVUS), corte coronal medio

Ilustración explicativa; no es una fotografía de una paciente real.

Ecografía transvaginal 2D (2D-TVUS)

Solo se dispone del corte sagital (lateral), por lo que no es adecuada para el diagnóstico: el examinador necesita una gran destreza y debe recurrir a la imaginación, y no se pueden medir los ángulos en el plano coronal, de modo que la precisión es deficiente.

Histerosalpingografía (HSG)

Es la misma prueba que se utiliza para comprobar las trompas de Falopio. Muestra la cavidad interna, pero no el contorno externo, por lo que su precisión es baja.

Tratamiento: metroplastia histeroscópica

Actualmente no existe un protocolo de tratamiento universalmente aceptado para el útero dismórfico, ni estudios comparativos (ensayos controlados aleatorizados) de los resultados del tratamiento. Aun así, los especialistas de todo el mundo coinciden en que una mujer con útero dismórfico que desea concebir debe someterse a una cirugía para restablecer una cavidad normal mediante histeroscopio (metroplastia histeroscópica). Todos los estudios apuntan en la misma dirección: tras la cirugía mejoran los resultados del embarazo y disminuyen los abortos.

La metroplastia histeroscópica puede realizarse al inicio de la fase folicular (antes de la ovulación), cuando la pared uterina aún es fina y el útero no se contrae contra el instrumento. El principio consiste en seccionar el músculo uterino de las paredes izquierda y derecha siguiendo una línea recta, y profundizar gradualmente la incisión a lo largo de esa línea hasta visualizar el orificio tubárico (ostium tubárico), mirando hacia arriba desde el istmo. No se extirpa tejido uterino, salvo que haya otra patología en la cavidad, como un pólipo endometrial o un mioma submucoso.

Después de la cirugía

La mayoría de las pacientes recuperan una vida diaria casi normal tras la cirugía, ya que el histeroscopio se introduce en la cavidad a través del cuello uterino y no hay herida abdominal. Puede haber un ligero sangrado vaginal, sobre todo durante la primera semana.

Recomiendo no mantener relaciones sexuales durante un mes después de la cirugía, o hasta que llegue la siguiente regla, por el riesgo de infección de la cavidad uterina.

Las cicatrices (adherencias) en la cavidad pueden prevenirse situando las incisiones en los lados izquierdo y derecho, donde la formación de cicatrices es muy poco probable; colocando un gel antiadherente en la cavidad inmediatamente después de la cirugía; administrando estrógenos a dosis altas para favorecer que el endometrio crezca sobre la zona intervenida, y administrando antibióticos para prevenir la infección.

Seguimiento

Después de la cirugía, la cavidad debe evaluarse de nuevo con una histeroscopia diagnóstica o una 3D-TVUS para comprobar si su forma ha vuelto a la normalidad.

La histeroscopia diagnóstica con técnica de vaginoscopia puede realizarse de forma ambulatoria, requiere poco tiempo y causa poco o ningún dolor.

Histeroscopia diagnóstica de la misma paciente con útero dismórfico

Ilustración explicativa; no es una fotografía de una paciente real.

Tras la evaluación de control, las pacientes pueden intentar concebir de forma natural o iniciar de inmediato la estimulación ovárica para FIV.

Si se planifica una transferencia de embriones congelados, recomiendo esperar al menos 2 ciclos menstruales antes de empezar a preparar el endometrio para la transferencia.

Resultados del tratamiento tras la cirugía

La técnica de histeroscopia digital de nuestra clínica hace que la cirugía histeroscópica sea más segura, más precisa y más cómoda, y restablece la cavidad para que esté preparada para recibir un embrión. Casi 100 pacientes se han operado aquí, y he recopilado los resultados reproductivos de las pacientes con útero dismórfico tras la cirugía:

• Las pacientes con útero dismórfico corregido lograron una tasa de embarazo del 72,5 % durante el primer año tras la cirugía.
• De las que se quedaron embarazadas, el 66,7 % concibió de forma espontánea y el 33,3 % necesitó técnicas de reproducción asistida (FIV, ICSI).
• Tanto si concibieron de forma natural como mediante FIV, tardaron algo más de 5 meses.

Unos 5 meses en total, tanto con concepción natural como con FIV. Datos de casi 100 pacientes operadas en LIFE by Dr. Pat.

Resumen

• El útero dismórfico (en forma de T) es una anomalía uterina congénita frecuente en las pacientes con infertilidad que causa infertilidad y abortos.
• Las pacientes suelen tener reglas escasas (no más de 3 compresas el día de más sangrado, reglas de menos de 4 días), abortos de repetición o ausencia de embarazo tras una FIV con transferencia de embriones cromosómicamente normales.
• El diagnóstico se realiza mediante ecografía transvaginal 3D (3D-TVUS) o histeroscopia.
• El tratamiento es la metroplastia histeroscópica.
• La cirugía aumenta claramente la probabilidad de embarazo y reduce la de aborto.

Referencias

• Vichinsartvichai P. ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก — Congenital Malformation of the Uterus. Capítulo 11, Dysmorphic uterus. 1.ª ed., 2022.
• Coelho Neto MA, Ludwin A, Petraglia F, Martins WP. Definition, prevalence, clinical relevance and treatment of t-shaped uterus: systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021;57(3):366-377. doi:10.1002/uog.23108