Repetir exactamente el mismo ciclo y esperar otro resultado no es un plan. Una reevaluación estructurada del embrión, el útero, el endometrio y las trompas, antes de volver a invertir.
Una sola transferencia fallida —incluso con un blastocisto de buena calidad— no es nada fuera de lo común desde el punto de vista estadístico: las tasas de implantación por blastocisto euploide rondan, en el mejor de los casos, el 50–65 %. Muchas parejas simplemente necesitan intentos acumulados. Convencionalmente se habla de fallo de implantación recurrente (FIR) tras unas tres transferencias fallidas de embriones de buena calidad: es en ese momento cuando una segunda revisión sistemática tiene sentido.
La implantación requiere un embrión cromosómicamente competente, una cavidad uterina normal, un endometrio receptivo y la ausencia de factores hostiles como el líquido tubárico. Una reevaluación estructurada revisa precisamente estos cuatro puntos, por orden de probabilidad.
Respuesta a la estimulación, madurez de los óvulos, tasa de fecundación, desarrollo embrionario día a día y clasificación de los embriones: los registros del ciclo anterior suelen señalar el punto débil antes de hacer cualquier prueba nueva.
La aneuploidía embrionaria es la principal causa individual de que fallen las transferencias, y aumenta de forma pronunciada con la edad. En pacientes seleccionadas, el PGT-A de la siguiente cohorte de embriones aclara si hay que centrarse en los embriones o en el útero.
Los pólipos, las adherencias, los miomas submucosos, la endometritis crónica y las cavidades dismórficas (en forma de T) reducen la implantación, y la mayoría no se ven en las ecografías 2D habituales. Volvemos a explorar con 3D-TVUS + SIS y, cuando está indicado, con histeroscopia en consulta sin contacto (no-touch), tratando los hallazgos en la misma sesión siempre que es posible.
En una minoría de pacientes la ventana de implantación está desplazada. Las pruebas de receptividad (ERA, o nuestro enfoque ORA sin biopsia) permiten personalizar el momento de la transferencia; la evidencia como prueba rutinaria no es concluyente, por lo que la utilizamos de forma selectiva cuando el patrón encaja.
Una trompa obstruida y llena de líquido reduce aproximadamente a la mitad las tasas de implantación; tratarla antes de la siguiente transferencia es una de las intervenciones con mayor respaldo científico en la FIV. También se revisan la función tiroidea, el IMC, el tabaquismo y los factores espermáticos.
Los ciclos fallidos hacen a los pacientes vulnerables a técnicas complementarias caras y no probadas. Las infusiones inmunológicas, los corticoides rutinarios y el «raspado endometrial» generalizado carecen de evidencia convincente de beneficio en los ensayos actuales; nuestra postura, con referencias, está en la revisión de la evidencia sobre técnicas complementarias de FIV. Cada intervención que recomendamos tras un ciclo fallido tiene un diagnóstico que la respalda.
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Las tasas de implantación son aproximadamente del 50–65 % por cada blastocisto euploide de buena calidad, así que uno o dos fallos pueden deberse simplemente al azar. Tras unas tres transferencias fallidas de embriones de buena calidad, está justificado reevaluar de forma sistemática la calidad embrionaria, la cavidad uterina, la receptividad y los factores tubáricos.
Las anomalías cromosómicas del embrión, cuya probabilidad aumenta de forma marcada con la edad materna. Por eso, revisar los registros del desarrollo embrionario y, en casos seleccionados, realizar un PGT-A es lo primero en la reevaluación.
Sí, si la ecografía 3D o la sonohisterografía sugieren alguna anomalía de la cavidad: pólipo, adherencias, tabique, cavidad en forma de T o sospecha de endometritis crónica. La histeroscopia en consulta confirma el hallazgo y, por lo general, lo trata en la misma sesión.
De forma selectiva. Una ventana de implantación desplazada afecta a una minoría de pacientes, y los ensayos no han demostrado un beneficio claro de hacer el ERA de forma rutinaria a todas. Es más razonable tras fallos repetidos con embriones de buena calidad (sobre todo euploides) y una cavidad normal.
La evidencia actual no respalda las pruebas inmunológicas rutinarias ni tratamientos como las infusiones de intralípidos o las inmunoglobulinas intravenosas (IVIG) en el fallo de implantación. Seguimos la evidencia y la explicamos abiertamente, en lugar de añadir extras costosos y no probados.
Dr. Patsama Vichinsartvichai, MD, MClinEmbryol, EFOG-EBCOG, EFRM-ESHRE/EBCOG, FACOG es especialista certificado en endocrinología reproductiva e infertilidad, exjefe de la unidad de FIV de Vajira en la Universidad Navamindradhiraj y fundador de LIFE by Dr. Pat en Bangkok. Su investigación publicada se centra en el útero dismórfico (en forma de T) y en la infertilidad de origen uterino.
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